טיפול כירורגי בסרטן הוושט

אבחון מוקדם:

נכון להיום, אין שיטות יעילות לאבחון מוקדם של סרטן הוושט. עם זאת, במקרים שבהם קיימים גורמי סיכון גבוהים, כמו ושט ע"ש בארט, מומלץ לבצע אזופגו-גסטרוסקופיה  וביופסיות כל 2-3 שנים, בהתאם לחומרת הממצאים  

תסמינים:

ברוב המקרים, הסימן הראשון למחלה הוא דיספגיה – קושי בבליעה. בתחילה, הקושי מתבטא בבליעת מזון מוצק, אך בהמשך מופיעה גם הפרעת גמיעה. 

המחלה מתקדמת באופן הדרגתי, כאשר הגידול מצר את הוושט בכ60% מקוטרו, מתפתחים תסמינים נוספים, כגון תחושת ״היתקעות״ מזון, כאבי גב, הקאות ודלקות ראייה חוזרות הנגרמות משאיפת חלקיקי מזון לדרכי הנשימה

שיטות לאבחון סרטן הוושט:

אזופגו-גסטרוסקופיה-הבדיקה המרכזית לאבחון סרטן הוושט. באמצעות אנדוסקופ, מתבצעת סריקה של רירית הוושט, הקיבה והתריסריון. מאזורים החשודים נלקחת ביופסיה לצורך בדיקה היסטולוגית

⁠CT-טומוגרפיה ממוחשבת מבוצעת עם חומר ניגוד כדי להעריך בלוטות הלימפה ולהוציא מכלל חשד לגרורות מרוחקות 

טומוגרפיה פוזיטרונים – פליטתית – PET CT 

בדיקת דימות מתקדמת המשלבת בין שתי טכנולוגיות: סריקה שבוחנת פעילות מטבולית בתאים וסריקה אנטומית שמספקת תמונה מפורטת של מבנה הגוף.הבדיקה מאפשרת תכנון מדויק של הטיפול ומשפרת את סיכויי הצלחה תוך מניעת טיפולים מיותרים

דימות תהודה מגנטית – MRI

חיוני לזיהוי מדויק של גרורות בכבד ולתכנון טיפול מיטבי

אולטרסאונד אנדוסקופי – EUS

השיטה המובילה להערכת העומק חדירת הגידול לדופן הוושט ומצב המעורבות בלוטות הלימפה האזוריות

טיפול בסרטן הוושט:

הטיפול הכירורגי נחשב לשיטה העיקרית ויעילה ביותר לטיפול מקיף בחולי סרטן הוושט. ניתוחים להסרת גידולים ממאירים בוושט נחשבים לאחת מהפעולות הכירורגיות המורכבות ביותר ודורשים רמה גבוהה של מיומנות מצד המנתח, הצוות הרפואי וטכנולוגיות מתקדמות. בחירת הגישה הכירורגית תלויה במספר גורמים, כולל מאפייני המחלה, מיקום הגידול, דרגת ההתפשטותו, פרמטרים אישיים של המטופל וניסיון המנתח.
אחת מהשיטות הנפוצות ביותר להתערבות מקיפה היא כריתה סוב-טוטאלית (חלקית) של הוושט, הכוללת הסרה של החלק הנגוע במסגרת הרקמות הבריאות ובמקביל  שחזור של מערכת העיכול

הפוטנציאל  הגבוה של התפשטות לבלוטות הלימפה במקרה של סרטן הוושט  מחייב את הצורך בהסרה של כל בלוטות הלימפה האזוריות, ללא קשר לעומק חדירת הגידול.

הבסיס להישג המיטבי, הוא דיסקציה לימפתית מורחבת, המפחיתה את תדירות החזרה המקומית ומשפרת את התוצאות לטווח ארוך

שיטות כירורגיות לביצוע כריתת הוושט 

באופן מסורתי, ניתוחים להסרת גידולים ממאירים בוושט בוצעו באמצעות ניתוחים בגישה פתוחה הכרוכים בשלושה חתכים גדולים באזור החזה, הבטן והצוואר

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהטמעת שיטות זעיר פולשניות לניתוחים לכריתת  הוושט

ניתוח לפרוסקופי

היום ניתן לבצע התערבויות כירורגיות מסוג הזה בשיטה זעיר פולשנית לחלוטין בטכניקה טורוקו-לפרוסקופית, דרך מספר חתכים שלא עולים על 5-12 מילימטרים. השימוש בגרסאות השונות של ניתוחים לפרוסקופיים מאפשר להוריד באופן משמעותי את אובדן הדם, הטראומה לרקמות הגוף במהלך הפעולה, להפחית רמת הכאב ושיעור הסיבוכים לאחר הניתוח ולפיכך לצמצם את שהותם של המטופלים בבית החולים ומכאן להתחיל את השיקום מוקדם יותר

ניתוח רובוטי

אחת מהשיטות זעיר פולשניות להסרת הוושט היא התערבות כירורגית באמצעות מערכת רובוטית  דא וינצ'י, המאפשרת ביצוע ניתוחים בטכנולוגיה מתוחכמת דרך חתכים שאינם עולים על 10-12 מ"מ

התמונה מחללי החזה והבטן של המטופל מועברת דרך מצלמה מיוחדת למסך בהגדלה מרבית, הניתנת להתאמה לפי זווית הצפייה וכוללת אפשרות להשתמש בתמונה תלת-ממדית. הרובוט, הנשלט על ידי המנתח, מסוגל לבצע תנועות קטנות ומדויקות. בנוסף, זרוע רובוטי יכול להסתובב בחופשיות במישורים שונים, דבר המהווה יתרון ברור בעת ביצוע שלב השחזור של מערכת העיכול.גישה חדשנית זו מאפשרת לבצע את כל שלבי ההתערבות הכירורגית: הסרה, תפרי רקמות ועצירת דימומים ברמה מדויקת מאוד, מה שמפחית את הסיכון לנזק מקרי למבנים חיוניים, כלי דם ועצבים, וכך לצמצם את הסיכון לסיבוכים כמו בניתוחים לפרוסקופיים, השימוש בכירורגיה רובוטית מקטין את ההתפתחות של סיבוכים זיהומיים בתקופה שלאחר הניתוח, משפר את החלמת הפצעים, מונע כמעט לחלוטין את היווצרות בקעים אחרי הניתוח ומספק תוצאות פונקציונליות וקוסמטיות טובות 

כימורדיותרפיה

לעיתים קרובות, במקרים של סרטן הוושט  מומלץ לשלב כימותרפיה וטיפול קרינתי לפני הניתוח. שיטה זו יכולה לשפר באופן משמעותי את תוצאות הטיפול ואת סיכויי ההחלמה, במיוחד אצל חולים עם סרטן תאי קשקש של הוושט לטיפול המשולב יש השפעה הדדית בין מרכיביו: הקרינה עוזרת להקטין את הגידול  הראשוני ולהפחית את הסיכון לחזרה מקומית של המחלה, הכימותרפיה מחזקת את השפעת הקרינה וגורמת לפגיעה ממוקדת בתאים הסרטניים. טיפול זה תורם לתוצאות טובות יותר ולשיפור איכות החיים של המטופלים

אימונותרפיה בטיפול בסרטן הוושט    

מערכת החיסון :קווי יסוד 

מערכת החיסון היא מנגנון הגנה מורכב  המבוסס על איזון בין שתי פעולות מנוגדות:

השמדה של חומרים זרים (כגון נגיפים, חיידקים ופטריות), תאים שעברו מוטציה או יצאו מכלל תפקוד,

לבין סבילות כלפי הרקמות הבריאות של הגוף עצמו

הקפדה על האיזון הראוי מתבצעת על ידי אותות מעוררים ומעכבים, הנוצרים כתוצאה מאינטראקציה בין רצפטורים ( קולטנים ) מסוימים לליגנדים( מפעיל קולטן ) שלהם. אלה הם חומרים מתווכי אותות, שמסוגלים לאחד קשירה לקולטנים ולהעביר פקודות. במילים אחרות, הם משמשים כמתאמים לתפקוד התא

אחד מהרצפטורים המעכבים של מערכת החיסון הוא רצפטור PD-1 והליגנד שלו PD-L1

PD-1 (קולטן המוות התאי המתוכנת) הוא חלבון  שנמצא על פני השטח של תאי מערכת החיסון – תאי T. תפקידו הוא לדכא תגובות אוטואימוניות (תגובות שבהן תאי מערכת החיסון תוקפים רקמות של הגוף עצמו, תהליך העומד בבסיס מחלות אוטואימוניות). תאים בריאים בגוף נושאים על פניהם את הליגנד PD-L1. כאשר תאי T נקשרים באמצעות קולטן PD-1 לליגנד PD-L1 הנמצא על פני התאים הבריאים, מופעל מנגנון בלימה שמונע מתקיפת תאי הגוף הבריאים על ידי מערכת החיסון כאשר תאי הגידול מנסים להימנע מהשמדה על ידי מערכת החיסון, הם מציגים על פניהם כמות רבה של ליגנדים מסוג PD-L1. הליגנדים הללו נקשרים לקולטני PD-1 הנמצאים על תאי T ומנטרלים את יכולתם של תאי החיסון לעכב את פעילותם. בדרך זו, ביטוי PD-L1 על פני תאי הגידול מאפשר לגידול הממאיר לחמוק מהבקרה של מערכת החיסון 

אימונותרפיה היא אחד החידושים המשמעותיים בטיפול בסרטן הוושט, במיוחד בשלבים מתקדמים של המחלה. תרופות כמו פמברוליזומאב (קיטרודה) וניבולומאב (אופדיבו) הוכחו כמשפרות את שיעורי ההישרדות של מטופלים, בעיקר במקרים שבהם יש ביטוי מוגבר של ליגנד PD-L1 בגידול. קיטרודה ואופדיבו פועלות על ידי חסימת קולטן PD-1, שמאפשר לתאי הסרטן להתחמק ממערכת החיסון. תאי הסרטן שמבטאים PD-L1 "מכבים" את תאי ה-T של מערכת החיסון ומונעים מהם לזהות ולתקוף את הגידול. חסימת מנגנון זה באמצעות התרופות מאפשרת לתאי ה-T לפעול ביעילות רבה יותר, לזהות את התאים הסרטניים ולחסלם. אימונותרפיה באמצעות תרופות אלו הראתה תוצאות מבטיחות בשיפור שיעורי ההישרדות של מטופלים עם סרטן הוושט, במיוחד באלו עם ביטוי גבוה של PD-L1 בגידול. התרופות פועלות לחיזוק התגובה החיסונית ומעכבות את התקדמות המחלה. מחקרים מראים כי טיפול זה לא רק משפר את תוחלת החיים אלא גם תורם לשיפור משמעותי באיכות חיי המטופלים ומהווה כלי חשוב בפרוטוקולים טיפוליים מתקדמים

קיטרודה בטיפול בסרטן הוושט

במחקר קליני השוואתי נבחנה התועלת בהוספת פמברוליזומאב (קיטרודה) לטיפולים כימותרפיים 

המבוססים  על שילוב של ציספלטין ו-5-פלואורואורציל, כקו טיפול ראשון עבור חולים עם קרצינומה מתקדמת של הוושט (אדנוקרצינומה או קרצינומה של תאי קשקש), במצב לא בר-ניתוח או מחלה  גרורתית. תוצאות המחקר הצביעו על ירידה של 27% בסיכון לתמותה בהשוואה לחולים שקיבלו רק את הטיפול הכימותרפי הסטנדרטי

אופדיבו בטיפול בסרטן הוושט

במחקר קליני הוערכה השפעת שילוב ניבולומאב ( אופדיבו )עם קבוצת תרופות כימותרפיות מסוג 

CapeOX (קפציטבין + אוקסליפלטין) או FOLFOX (פלואורואורציל + לויקובורין + אוקסליפלטין) 

תוצאות המחקר הראו כי הוספת ניבולומאב לטיפול כימותרפי סטנדרטי הקטינה את הסיכון לתמותה ב-29%